Le 6 novembre 2008 à la Maison du Parc de Saint Gervais sous Meymont s'est tenue une réunion dont les animateurs étaient :
- L'Union régionale des Médecins Libéraux (URML) représentée par M. Jacques ROUSSEL
- L'Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie (URCAM) représentée par Mme Séverine BARBAT (Chargée de mission)
Cette réunion avait pour principal intérêt d'apporter des éléments de réflexion sur l'offre de soins selon une approche démographique. En d'autres termes, des éléments de statistique tenant par exemple à la répartition des professionnels, la courbe d'âge, le taux de féminisation etc...
Ont été systématiquement comparées les données régionales et celles du Parc... pour révéler en substance qu'elles étaient très similaires, comprenez : il n'y a pas (statistiquement !) d'écart sensible entre la situation régionale et celle du territoire du Parc.
L'objectif de cette réunion - qui a été initiée à partir de la réflexion sur la révision de la Charte du Parc - était de sensibiliser aux problèmes qu'il convient d'anctiper afin de faire face aux départs massifs de professionnels de santé dans les 10 prochaines années ; et au déficit relatif d'installations de jeunes professionnels.
Comment rendre attractif ce territoire pour les professionnels de santé, quels outils ? quels leviers ?
Il est apparu qu'une partie au moins de la solution passait par une offre satisafaisante de services publics qui ne décourage pas les nouvelles installations des jeunes professionnels de santé.
Il convient de prendre ces lignes pour ce qu'elles sont : des notes ! forcément partielles, mais dans un effort de fidélité à l'esprit... si ce n'est à la lettre.
Démographie médicale dans le Livradois-Forez
Jeudi 06.11.2008 18h-20h
Maison du PNRLF / St Gervais sous Meymont.
| Présentation :
Thème : Démographie médicale dans le Livradois-Forez / Panorama et problématiques de l'offre de soins dans le PNRLF.
Contexte : Intégration de la problématique de l'offre de soins dans le cadre de la révision de la Charte du PNRLF alors que pèsent de grandes inquiétudes sur les services publiques. |
Notes
Dans le contexte de la révision de la Charte du Parc, les élus ont eu l'idée de se pencher sur l'offre de soins.
La répartition des professionnels de santé pose des questions touchant à la permanence de soin (garde), la présence d'un hôpital....
Que veulent les médecins (perspective d'installation) ? Quels aménagements pour l'accessibilité aux soins et pour pérenniser une offre de soin satisfaisante qui relèvent des droits des citoyens.
Comment organiser le territoire pour pouvoir faire face à des événements graves de type pandémie ou grosse catastrophe ?
L'URML (J. ROUSSEL) a mission sur le territoire régional de travailler sur la formation et la permanence de soins dans une vision de médecine libérale. Elle participe à la formation et l'information du public, d'où son association à la démarche du Parc.
Séverine BARBAT est chargée pour l'URCAM des questions de démographie et des mesures incitatives à l'installation des professionnels de santé. L'URCAM a notamment en charge la régulation de l'offre de soins et s'occupe de la permanence de soins.
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Il y a intérêt sur le champ régional à apporter une offre de soins appropriée aux besoins de la population.
La présentation faite sous forme de diaporama commenté repose sur des chiffres « opposables » (i.e. validés et certifiés) un peu anciens pour certains. Ils vont bientôt être actualisés.
Objet :
Il existe sur le territoire et zones limitrophes des zones fragiles voire déficitaires en offre de soins.
La population médicale est vieillissante / en nombre insuffisant => quelles solutions apporter pour un territoire rural ?
Le territoire du Parc comporte une diversité de configurations : rural, rurbain, urbain.
Données évaluées en 1999
Répartition par âge
Les données territoire Parc/Région montrent que les données sont similaires en proportion entre les deux territoires comparés.
Offre de soins en professionnels = la « desserte de professions médicales »
On compte 60 médecins généralistes pour 100000 hab.
Les moyennes nationales, auvergnates et territoire du PNR sont « en ligne », mêmes niveaux. Il n'y a pas de différence significative.
Mais cela doit être compris en termes de statistiques.
Les choses ne sont pas pérennes, il faudra anticiper des évolutions (notamment liées au vieillissement des professionnels et aux nouvelles formes d'activité des jeunes professionnels de santé (installation rurale limitée...).
Notion qui recouvre la présence d'au moins 5 professionnels de santé : médecin général (M.G.), infirmier, masseur kinésithérapeute, chirurgien dentiste, pharmacien.
On parle de pôle incomplet quand il manque un de ces professionnels (souvent il s'agit du chirurgien dentiste).
Sinon on parle de pôle isolé.
On remarque que le Nord de Thiers présente une offre assez dense. Cette offre se disperse en allant vers le sud du territoire du Parc.
Ces données se corrèlent à la densité de population : sous 20 hab/km² la zone considérée connaît des difficultés de développement économique.
Le territoire du Parc est relativement dépourvu de pôles complets. Mais il faut compter avec les flux de déplacements.
Ainsi sur la frange ouest du territoire du Parc qui va de Clermont à Brioude on remarque que les flux s'orientent du Parc vers ces zones urbaines ou périurbaines et non en direction du Parc.
Ces flux génèrent des habitudes que l'on ne doit pas ignorer dans la réflexion sur l'aménagement de l'offre de soins.
Similitudes des données Parc et Région Auvergne.
Ce taux est explicatif de la baisse des installations en zone rurale (et de la perception qu'en ont les professionnels de santé libéraux).
Actuellement les femmes réussissent nettement mieux en médecine (72% de femmes en 2ème année. On parle de féminisation à la base.
Or les professionnelles de la santé ont une approche différente de l'exercice liée notamment à la présence de services tels que la scolarisation, la garde périscolaire etc...
Par ailleurs la vie familiale et les contraintes du travail du conjoint font que l'installation n'est plus conçue comme « l'installation pour une vie ».
Souvent la pratique (hommes comme femmes) s'organise en temps réduit, horaires précis sur jours précis.
S'agissant de la dimension de l'offre nocturne il y a moins de permanence de soins.
Par ailleurs, en moyenne l'activité féminine représente 80 à 85% de l'activité masculine dans les professions de santé.
Territoire Parc et Région Auvergne sont encore sur les mêmes niveaux.
Selon les professions de base, les moyennes d'âge s'étagent entre 40 et 60 ans.
L'âge de départ en retraite est de 65 ans.
Nous avons 15 ans (au mieux) d'anticipation pour adapter l'offre de soins. Ce ne sont pas 15 années « confortables » s'agissant des M.G. particulièrement, mais nous avons du temps pour anticiper.
Au vieillissement des professionnels libéraux, il faut aussi ajouter un âge d'installation plus tardif.
L'âge moyen d'installation est de 37,5 ans.
Les jeunes n'ont pas le réflexe de l'installation. D'où la problématique : comment les faire venir plus tôt et les intéresser ?
Territoire Parc :
35% des MG ont plus de 55 ans.
Cas limite 100% des sages femmes libérales + de 55 ans.
L'explication de ce 100% : il n'y en a qu'une seule sur tout le territoire.
Selon la définition de la mission régionale de la santé (MRS) de 2005 et L. 162-47 C. sécurité sociale.
Elles bénéficient de mesure d'aides incitatives à l'installation et de mesures forfaitaires complémentaires pour l'installation en groupe.
La loi de février 2005 relative au développement des territoires ruraux croisée avec le dispositif ZRR (zone de revitalisation rurale), permet le bénéfice d'aides sous formes d'exonérations de taxes.
(Cf. avenant numéro 20).
Ont été définies comme zones déficitaires la couronne autour d'Ambert et le Nord de la Loire. En zones fragiles (MRS) Zone de Craponne s/ Arzon.
L'exercice seul ne permet pas de bénéficier de l'avenant n° 20 de la Convention URCAM.
Les zones fragiles ont une valeur de projection seulement.
Paulhaget = zone déficitaire.
A l'usage on s'aperçoit que les avantages économiques ou fiscaux aux professionnels de santé ne marchent pas très bien.
Ceux qui pourraient déduire des honoraires ne le font pas et ceux qui auraient intérêt à en bénéficier ne viennent pas. Il y a un faible effet de levier des avantages financiers.
La Région a réfléchi à des supports pour consolider la présence.
Selon une vision assez courante il reviendrait aux collectivités territoriales locales (communes ou co-com) de prendre des initiatives (ex. maisons de santé qui regroupent des professionnels de santé).
L'usage montre que ce n'est pas une réussite car souvent est négligé l'aspect des flux (là où vont vraiment les gens).
Nous avons 10 ans d'horizon.
On constate chez les MG une activité supérieure de 20% par rapport à l'urbain en milieu rural.
Ce rapport est quasiment identique entre les différentes régions pour la comparaison urbain/rural.
Sur le territoire Parc elle proche de la moyenne nationale et en ligne avec la région.
Graphique en oursin qui marque les afflux des alentours.
AMBERT est un gros pôle d'attraction. On remarque que THIERS n'est pas un gros pôle d'attraction comme on pourrait s'y attendre. Sa particularité tenant à ce qu'elle est un pôle INTRA MUROS, un peu en vase clos.
La Situation de LANGEAC est aussi assez inattendue car il s'agit d'une petite ville mais elle draine de gros flux.
Il faut de l'appui là où les gens vont déjà pour ne pas se tromper dans le développement de l'offre de soins, c'est-à-dire, se couler dans les habitudes des gens pour améliorer l'offre de soins.
On remarque aussi que l'activité des professionnels se porte autour des centres hospitaliers.
Les jeunes médecins perçoivent l'hôpital comme leur lieu de formation et d'exercice. Ils cherchent à s'en rapprocher lorsqu'ils s'installent.
De plus il y a un aspect professionnel dans la démarche de diagnostic : le MG souhaite pouvoir confirmer son diagnostic en s'adossant sur une plateforme technique de type hôpital.
50% du troisième cycle se destinera à la médecine générale, les autres se répartissent dans d'autres spécialités.
Sur les 50% qui optent pour la médecine générale la moitié encore ne fera pas de médecine générale (acupuncture....)
Au niveau des aides un système est en place :
1) On paye pendant l'internat pour que l'étudiant s'engage à rester pendant 5 ans;
2) 6 mois à faire dans un CHU et 2 semestres chez un généraliste, un semestre accompagné, un semestre en plus grande autonomie.
Le problème central c'est la démographie.
Le problème est plutôt dans les nouvelles façon de travailler : aspiration à plus de temps libre, à la diminution du rythme de travail qui a des effets sur l'offre de soins.
Sous-Préfet DORÉ:
La tendance est au départ massif des MG et en face de cela pas d'afflux.
S'agissant des hôpitaux (Thiers, Ambert, Craponne) les MG attendent et comptent sur la présence d'un plateau technique. Certes la télémédecine se développe, mais ils restent attentifs à la possibilité de lieux de diagnostic réels.
On peut adosser à ces hôpitaux des maisons de santé (regroupements de professionnels), l'hôpital peut développer le plateau technique.
Là où il n'y a pas de plateau : des maisons de santé pluridisciplinaires. Les structures de ce type ne sont fonctionnelles que si et seulement si elles sont le produit de la volonté des professionnels d'y aller (à défaut = coquilles qu'on ne remplira pas).
Pose un problème patrimonial notamment pour les plus anciens : que fais-je de ce que j'ai déjà acquis ?
Les jeunes qui manquent de connaissance du territoire peuvent s'intégrer.
On peut songer à de la modularité : greffes progressives sur ces maisons de santé
N.B. à ce stade je crois comprendre - sans certitude - que le cadre des règles ne le permet pas actuellement et qu'il conviendrait de les assouplir.
Avantages : mutualisation, partage des tâches et gestion des permanences de soins, des indisponibilités.
Pour l'heure il n'y a pas de développement de vraies maison de santé l'expérience de Vernet la Varenne étant une fausse maison de santé qui est davantage un cabinet de groupe.
Sur la dimension matérielle du bâti on peut imaginer un lieu central et des satellites un réseau de professionnels.
Même nota bene que précédemment.
Il convient de faire évoluer les professionnels sur la façon de travailler en groupe et de les stabiliser localement en premier lieu. Cela passe par une meilleure qualité de vie.
L'organisation de lieux de formation sur le territoire du Parc pour l'apprécier et y rester.
Faire évoluer les supports actuels (type maisons de santé) vers des réseaux ou regroupement pour alléger la pénibilité et améliorer la qualité de vie.
Précision sur les maisons de santé de S. BARBAT : le cahier des charges comporte deux pans : des locaux et assurer un projet de PDS (permanence de soins).
Il faut respecter le choix du professionnel et mettre à disposition des locaux conçus comme point de chute (en opposition à lieu d'exercice obligatoire ?).
La PDS doit évoluer dans ses modalités
On peut développer le regroupement en étoile.
Un intervenant (RIBEYRIE ?) souligne que sur le flux de départ il y a 33% de plus de 55 ans soit 1/3 sur 10 ans et qu'il y aura des « défections » prématurées cessations anticipée alea de la vie... Nous avons moins de 10 ans pour anticiper.
L'installation est grandement conditionnée par des problèmes de type scolarisation des enfants, transports etc... Bref sur l'offre de services publics en territoire rural.
S. BARBAT
Présentation de l'outil cartosanté (cartes interactives).
www.auvergne.assurance-maladie.fr
+ cartosanté professionnels (pas d'accès libre).
Ss Préfet DORÉ
Evocation projet de loi sur l'hôpital (régionalisation ?).
L'élaboration de la Charte doit reprendre des éléments transversaux. Miser sur l'accueil.
ROUSSEL
Pour un territoire vivant avec la satisfaction des toutes les offres de services. Il faut le faire aimer.
AJOUT DU 26.11.2008
Vous pouvez à présent télécharger le diaporama qui a été présenté à cette occasion (version PDF)
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